Новости /

Кинезиотейпирование в комплексном лечении «колена прыгуна». Спорт. Клинический случай.

Одна из самых распространенных травм в спорте, связанном с форсированными прыжками — так называемое «колено прыгуна». Это собирательное понятие, в которое включают:
1) повреждение собственной связки надколенника (lig. patellae), сопровождающееся ее дистрофией или гипертрофией,
2) функциональный подвывих в надколеннико-бедренном суставе (пателлофеморальная дисфункция), сочетанный с изменением баланса тонуса внутренней и наружной головок четырехглавой мышцы бедра (m. qudratus femoris) и хондромаляцией внутрисуставного хряща;
3) тендинопатию сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости, которую часто выделяют как самостоятельную болезнь Осгуд-Шляттера (в этом случае в основе патологии лежит функционирование всей четырехглавой мышцы бедра, поэтому проблема называется по более крупному анатомическому образованию). [4,7,8]
Рассмотрим механизм данного повреждения сначала локально, на уровне коленного сустава, затем, кратко, на регионарном уровне нижней конечности.

Локальный уровень.
В основе механизма травмы на локальном уровне — формирование разницы в тонусе внутренней и наружной головок четырехглавой мышцы бедра (как правило, внутренняя головка становится слабее). В результате, сухожилие этой мышцы, вплетаясь в надкостницу надколенника, создает вектор усилия, смещающий надколенник вершиной в сторону более напряженной (наружной головки). В результате этих изменений надколенник при движении в пателлярной ямке бедренной кости двигается по смещенной траектории.
Возникает дисбаланс тонуса волокон сухожилия в месте вплетения его в надкостницу основания надколенника. Латеральная часть этих волокон натянута и перенапряжена, барьер ее эластичности близок к анатомическому. Медиальная часть находится без нагрузки, «провисает». Любое форсированное сокращение четырехглавой мышцы бедра может приводить к микротравматизации латеральной части сухожилия.
Также возникает повышенное трение между хрящами, покрывающими суставные поверхности бедренной кости и надколенника. При сгибании коленного сустава на 90˚ и глубже (острый угол) возникает дополнительная компрессия между суставными поверхностями, что увеличивает разрушение хряща, покрывающего надколенник и бедренную кость.[8]

Регионарный уровень.
В основе механизма травмы на регионарном уровне лежат несколько дисфункциональных состояний, важнейшими из которых являются деформации стопы, передняя ротация подвздошной кости, upslip-синдром и анатомическое укорочение ноги.
Факторы риска травмы "колено прыгуна" в волейболе. 
Есть свидетельства, что тендинит связки надколенника чаще происходит у мужчин, чем у женщин. "Колено прыгуна» более распространено среди спортсменов, тренирующихся на более твердых игровых поверхностях. Так, Ферретти и др. (1984), а также Уаткинс и Грин (1992) выявили явную положительную взаимосвязь между жесткостью игровой поверхности и распространением "колена прыгуна" у волейболистов. Учитывая этот факт, становится понятным, почему данная патология значительно реже встречается у волейболистов, играющих в пляжный волейбол. Другим фактором травмы является еженедельная спортивная нагрузка. Феррети и соавторы (1984) наблюдали очевидную зависимость между встречаемостью " колена прыгуна» и частотой тренировок [6]. Есть также данные, что риск развития тендинита связки надколенника значительно увеличивается, когда одаренные молодые спортсмены переходят от юниорского к профессиональному уровню [5].
В других работах, авторы которых исследовали биомеханику атакующих и блокирующих игроков, увеличение случаев "колена прыгуна" связывают со спортсменами, которые выше прыгают и приземляются с более глубоким присядом, образуя большой угол в коленном суставе. Bisselingg и соавторы исследовали взаимосвязь между возникновением "колена прыгуна" и стратегией приземления спортсмена. Было выявлено, что спортсмены страдающие тендинитом собственной связки надколенника используют более жесткую стратегию приземления, которая проявляется в более высоких угловых скоростях в коленных и голеностопных суставах во время приземления[10].
В общем можно заключить, что любое увеличение динамической нагрузки на связку надколенника увеличивает риск возникновения синдрома "колена прыгуна". 

Классификация (предложена Blazina в 1973 году, доработана Roels в 1978 году) [3]
- 1 стадия: боль возникает только после спортивной нагрузки;
- 2 стадия: боль и/или дискомфорт возникают до и после спортивной нагрузки;
- 3 стадия: боль возникает во время и после нагрузки;
- 4 стадия: разрыв собственной связки надколенника.

Лечение тендинита связки надколенника зависит от стадии заболевания. Первая и вторая стадии, как правило, хорошо поддаются консервативному лечению. Оно включает в себя изменение режима тренировок, курс нестероидных противовоспалительных препаратов, физиолечение.
Ударно-волновая терапия в консервативном лечении тендинита собственной связки надколенника занимает ведущие позиции, зачастую являясь альтернативой оперативному лечению. Проникающие акустические волны создают эффект внутреннего импульсного массажа, активизируя местное кровоснабжение и усиливая кровоснабжение и питание тканей. Одновременно ударно-волновая терапия помогает оттоку скопившейся жидкости в суставных и околосуставных тканях, благодаря чему достигается выраженное противоотечное действие [2].
Таким образом, применение УВТ позволяет достичь комплексного эффекта: облегчить боль; снять воспаление и отек; ускорить восстановление мышц, связочного аппарата, костных структур; восстановить физическую работоспособность и предупредить инвалидизацию.
Местные инъекции глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан, гидрокортизон) при тендините связки надколенника не рекомендуются из-за риска развития дегенеративных изменений и, в последующем, возможных разрывов [1]. 
Важную роль в лечении тендинита первой и второй стадии играют физические упражнения, направленные на укрепление и растягивание четырехглавой мышцы бедра, что позволяет постепенно вернуться к спортивным занятиям, однако это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
Тейпирование в целях лечения надколенно-бедренных симптомов — это, наверное, самое распространенное использование тейпирования в области коленных суставов. Эффективно в этой области, потому что надколенник является поверхностной костью, и тейпирование может направлять широкий диапазон движений коленной чашечки, влияя на сокращение четырехглавой мышцы. Многие из структур, расположенных вокруг колена, тоже являются поверхностными (сухожилия, связки, сумки) и положительно реагируют на тейпирование, которое используется для разгрузки пораженных болью структур и коррекции мышечного тонуса.[11].

Клинический случай.
Пациентка А., 23 года. Диагноз: Энтезопатия нижнего полюса надколенника (тендинит собственной связки надколенника, «колено прыгуна») левого коленного сустава, 2 стадия. 
В течение последних 8 лет профессионально занимается волейболом. Играет на передней линии, в блоке (соответственно, имеют место высокие прыжки и глубокое приземление). Около полугода назад стали беспокоить боли в области собственной связки надколенника и в области наружной суставной щели левого коленного сустава. Болевой синдром возникал после выполнения физической нагрузки и сохранялся некоторое время. При осмотре — пальпаторно болезненность в области нижнего полюса надколенника и в этой же области боли с иррадиацией в область наружной суставной щели при форсированном пассивном сгибании голени. При активном сгибании голени — умеренная латерализация надколенника. При обращении выполнено УЗИ обоих коленных суставов - Эхографические признаки двустороннего гонартроза 0-1 ст. с неравномерным истончением гиалинового хряща. Тендинит собственной связки надколенника в проксимальном отделе слева, изменения больше выражены в латеральной порции связки.   
 Действующая спортсменка, полный отказ от физической нагрузки на период лечения невозможен. Курс консервативного лечения (нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение), проведенный около месяца назад при обращении к хирургу, без положительной динамики. Было решено провести курс ЭУВТ. Выполнено 5 сеансов с интервалом 7 дней на область нижнего полюса надколенника и передне-наружную область сустава (иррадиация болей). 
После первого сеанса УВТ выполнялась классическая стабилизация кинезиотейпами (надколенник и собственная связка надколенника).
  
 
После второго и третьего сеанса — связочная техника на собственную связку надколенника (разгрузка).
  
 
И в последующем — связочная техника на собственную связку, мышечная техника - расслабление латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и тонизация медиальной головки четырехглавой мышцы бедра. 
  
 
  В ходе лечения при функциональных тестах — нивелирование латерализации надколенника при сгибании голени за счет нормализации мышечного баланса, медиализирующая коррекция тейпированием не проводилась. После первой аппликации сохранялись умеренные боли после нагрузки. При тейпировании в другом варианте — болевой синдром купирован полностью. После завершения курса лечения пациентке рекомендована ЛФК (под контролем инструктора ЛФК) с целью полного восстановления и сохранения мышечного баланса четырехглавой мышцы бедра, индивидуальное ортезирование стоп (супинаторы в спортивную обувь). 
На весь период лечения режим физической нагрузки оставался прежним, что никак не повлияло на клиническую симптоматику и результаты лечения. Ударно-волновая терапия в лечении спортивных травм позволяет добиться стойкой длительной ремиссии заболевания и восстановления полной функциональной активности. Сопровождение курса лечения тейпированием проблемной зоны купирует болевой синдром, усиливает и ускоряет реализацию эффекта УВТ. Также тейпирование зоны воздействия позволяет избежать обострения заболевания и усиления болевого синдрома, которые, как правило, возникают на начало терапии ударными волнами.

Список литературы.
1. Panni AS et al: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and nonoperative management. Am J Sports Med 2000;28:392.
2. Peers KH et al: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003; 13:79.
3. Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003;22(4):743.
4. Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. Секреты голеостопного сустава и стопы / Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. Москва. Издательство БИНОМ 2007 г.
5. Reeser JC, Verhagen E, Briner WW, Askeland TI, Bahr R. Strategies for the prevention of volleyball related injuries. Br J Sports Med. 2006, vol.40, pp.594–600.
6. Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под общ. ред. Ренстрёма П.А.Ф.Х. - Киев, «Олимпийская литература», 2003.
7. Петерсон Ларс, Ренстрем Пер. Травмы в спорте. Физкультура и спорт. Москва, 1981., с208-209.
8. Хайд Е. Томас, Генгенбах С. Мэрианн. Консервативное лечение травм у спортсменов.// «Медицина», Москва, 2005 г.
9. Malliaras P, Cook JL, Kent PM. Anthropometric risk factors for patellar tendon injury among volleyball players. Br J Sports Med. 2007, vol.41, pp.259–263.
10 Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. Br J Sports Med. 2007, vol.41, e8. 
11. Энн Кейл. Тейпирование в спортивной и клинической медицине. // “Sport”, Москва,2015 г.
12. Kase, K., Wallis, J., Kase, T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method / 2nd Edition. – Kinesio Taping Association, 2003 – 252p. 
Статью подготовила: Арина Поддубнова